Jeudi 23 mai 2019 | Dernière mise à jour 08:30

Chirurgie Greffe de peau, visage, mains: les progrès sont prodigieux

Un Français gravement brûlé a été sauvé grâce à de la peau de son jumeau, un Américain revit grâce à un nouveau visage: voilà deux cas récents porteurs d’espoir. Mais des difficultés subsistent.

Pleines de promesses, quant à l’amélioration de la qualité de vie notamment, les greffes d'organes n'en sont pas moins risquées. Cependant, d'énormes progrès ont été fait au cours des dernières années.

Pleines de promesses, quant à l’amélioration de la qualité de vie notamment, les greffes d'organes n'en sont pas moins risquées. Cependant, d'énormes progrès ont été fait au cours des dernières années. Image: Fotolia (image d'illustration)

De quoi on parle

Accidents, cancers ou infections conduisent parfois à des amputations, des brûlures ou des défigurations extrêmes.

Pour soigner et, surtout, améliorer la qualité de vie des patients, la médecine réparatrice progresse à grands pas (comme ce Français brûlé à 95 % et qui a bénéficié d’un don de peau de son jumeau, ci-dessus).

Si certaines limites, notamment immunologiques, restent difficiles à dépasser, les greffes de peau, de visage ou d’avant-bras réalisées ces derniers mois sont porteuses d’espoirs. (Image: AFP François Lo Presti)

La question du consentement se pose pour les enfants

Le consentement éclairé et l’adhésion du patient aux soins et aux traitements à vie sont essentiels pour ces greffes hors du commun.

Mais ces conditions soulèvent des questions quand il s’agit d’intervenir sur des enfants, comme le petit Zion Harvey, amputé des quatre membres, qui a reçu deux avant-bras en juillet 2015, à l’âge de 8 ans.

Pour le Dr Aram Gazarian, il y a là un réel questionnement éthique, propre à cette greffe qui n’est pas vitale mais destinée à améliorer la qualité de vie.

« On ne sait rien de la manière dont le consentement de Zion a été recueilli. Comment s’est-on assuré qu’il admettait l’idée de perdre ses mains greffées un jour, s’interroge le médecin. Le risque de rejet chronique est proportionnel au temps, et donc d’autant plus important que le receveur est jeune. »

Aucune greffe de visage n’a été réalisée à ce jour chez
un mineur. «Les techniques classiques de reconstruction sont adaptables aux enfants, et en tenant compte des spécificités de croissance du visage, il est possible de prendre en charge les séquelles de traumatismes ou de maladie, dès le plus jeune âge», rassure le Dr Martin Broome.

Le projet fou de Sergio Canavero

C’est devenu une habitude: Sergio Canavero, neurochirurgien italien, organise régulièrement des conférences de presse pour partager les «avancées» de ses travaux.

Génie pour certains, savant fou pour la plupart de ses confrères, il est persuadé de pouvoir réaliser une «anastomose céphalosomatique», c’est-à-dire une greffe de tête sur le corps d’un donneur.

Et il vient d’annoncer son premier «succès» chez des humains… décédés. L’intervention, réalisée en Chine, a donné lieu à une publication scientifique. Canavero et ses collègues y annoncent qu’une intervention entre humains bien vivants devrait être réalisée dans les prochains mois ! Reste à trouver des volontaires prêts à se faire décapiter pour la «science».

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Pendant que certains médecins poursuivent le rêve fou de réussir des greffes de corps entier (lire encadré), des interventions bien réelles permettent déjà d’améliorer la qualité de vie de patients brûlés, amputés ou défigurés. Ces dernières semaines, plusieurs équipes, en France et aux États-Unis, ont annoncé des opérations inédites ou fait part des progrès impressionnants de patients ayant bénéficié récemment d’interventions hors normes.

Sauvé par son jumeau

Franck a été admis au service des grands brûlés de l’hôpital Saint-Louis, à Paris, en septembre 2016. Victime d’un accident du travail, le trentenaire était brûlé sur 95% du corps. Une étendue qui faisait craindre le pire au Pr Maurice Mimoun, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, qui a pris le jeune homme en charge. Les grands brûlés bénéficient le plus souvent de greffes de peau cultivée à partir de leur peau saine. Mais cette culture de tissus nécessite entre trois et quatre semaines, un délai beaucoup trop long pour Franck. «Nous utilisons aussi de la peau prélevée sur des donneurs après leur décès, précise le Pr Mimoun. Mais dans ce cas, cela n’aurait pas permis de sauver Franck.»

C’est à son frère que Franck doit la vie. Arrivé rapidement à son chevet, Éric a expliqué aux médecins être le jumeau de Franck. «Quand on a su qu’ils étaient jumeaux homozygotes, c’est-à-dire «vrais jumeaux», on a repris espoir», raconte Maurice Mimoun. L’Agence de biomédecine française a auditionné Éric et donné en un temps record son feu vert pour la réalisation de cette première mondiale: une transplantation de peau avec un donneur vivant. «Nous avons prélevé la peau d’Éric et l’avons transplantée presque en simultané sur Franck», explique le Pr Mimoun. Pour minimiser les séquelles sur le corps du donneur, ce sont des couches très fines de peau qui ont été prélevées, sur son crâne, son dos et ses cuisses: un dixième de millimètre, au lieu de deux ou trois dixièmes habituellement. Ensuite, des perforations ont été réalisées dans ce tissu pour créer une sorte de résille. «Cette greffe en filet transforme une large surface brûlée en de nombreuses petites plaies, qui vont cicatriser beaucoup plus facilement et beaucoup plus vite.»

Au total, Éric aura donné, en trois fois, 45 % de sa surface corporelle pour reconstruire la peau – et la vie – de son jumeau. «J’ai fusionné avec mon frère», a-t-il confié au Pr Mimoun. Les cicatrices sur son corps sont très légères, tout comme sur le visage de Franck, dont on a du mal à croire qu’il était totalement carbonisé il y a tout juste un an. «Cette intervention montre que, quand on disposera d’une peau universelle, on pourra traiter tous les brûlés, même extrêmes», commente Maurice Mimoun, qui souligne que des progrès importants ont été réalisés dans le développement de peaux artificielles qui ne présenteraient aucun risque de rejet.

La greffe de face en dernier recours

Les rejets, ce sont aussi eux qui limitent aujourd’hui les greffes de visage et d’avant-bras, interventions qui semblaient encore impossibles il y a quinze ou vingt ans. Pourtant, depuis Isabelle Dinoire en 2005, 36 personnes ont bénéficié d’une greffe de visage. Mi-novembre, une vidéo montrait le dernier patient, Andy Sandness, opéré en juin 2016, rencontrant l’épouse de l’homme qui lui avait fait don de son visage. Andy Sandness avait été défiguré quelques mois auparavant après avoir tenté de mettre fin à ses jours avec une arme à feu. Pendant dix ans, il a vécu sans bouche, sans dents et avec un trou à la place du nez. Il suit toujours un programme de rééducation intense, mais a retrouvé un visage humain, peut s’alimenter et parle beaucoup mieux qu’avant.

Les greffes de face sont-elles appelées à se multiplier? «Cette transplantation n’est pas censée devenir une option thérapeutique courante, prévient Martin Broome, médecin-chef de chirurgie orale et maxillo-faciale au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), à Lausanne. L’idée est au contraire d’exploiter au mieux les techniques de reconstruction classiques pour éviter la greffe totale. Ses indications ont d’ailleurs été réduites, et elle n’est utilisée que quand il s’agit de la «moins mauvaise» des solutions.» La transplantation de visage n’est pratiquée par aucune équipe en Suisse. Si un patient était éligible, «il serait probablement envoyé vers une équipe étrangère qui a acquis une expérience dans ce type d’intervention», précise le Dr Broome.

Accepter l’échec

La greffe de face promet une augmentation de qualité de vie majeure aux patients qui subissent un handicap lourd, mais « en plus des risques liés à l’intervention chirurgicale lourde, le visage est un greffon très immunogène », précise Martin Broome. Des traitements anti-rejet puissants sont donc nécessaires, avec un risque pour le patient de développer des infections sévères, voire des cancers. «Sur 37 patients greffés, sept patients sont déjà décédés; cela pose une question éthique majeure», rappelle le Pr Emmanuel Morelon, chef du service de transplantation, néphrologie et immunologie clinique des Hospices civils de Lyon, en France. Sans compter qu’en cas de rejet, le retrait du greffon est très traumatisant pour le patient et peut engendrer des situations dramatiques.

Malgré le traitement antirejet, l’organisme lutte contre ce corps étranger qu’est le greffon. Un rejet chronique peut alors survenir et conduire à la perte du greffon et à son retrait. L’équipe lyonnaise, dirigée par les professeurs Lionel Badet et Emmanuel Morelon, pionnière des greffes bilatérales d’avant-bras, a été confrontée à cette situation, douze ans et demi après la greffe, pour un des sept patients transplantés. «Le rejet n’est pas systématique, mais sa possibilité doit être acceptée par les patients. Les mains greffées peuvent avoir une durée de vie limitée et être des «mains pour un bout de chemin», commente le Dr Aram Gazarian, spécialiste en chirurgie de la main à la Clinique du Parc, à Lyon, qui dirige l’équipe orthopédique ayant réalisé les 6 dernières transplantations.

Au cours des deux dernières décennies, chirurgiens et médecins sont parvenus à surmonter les écueils techniques de ces transplantations de l’extrême. Le prochain défi à relever est maintenant d’ordre immunologique. L’avenir de la transplantation repose sur des traitements antirejet encore plus efficaces et, surtout, mieux supportés à long terme, ainsi que sur des greffons artificiels qui ne provoquent pas de réaction immunitaire et permettraient de pallier le manque, toujours chronique, de donneurs. (Le Matin)

Créé: 10.12.2017, 09h10

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