Suisse – 20% des traitements médicaux pris en charge seraient inutiles
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Suisse20% des traitements médicaux pris en charge seraient inutiles

Un rapport du Contrôle fédéral des finances réprimande vertement la Confédération, les cantons et les caisses maladie qui ne vérifieraient pas assez la nécessité des soins médicaux.

Selon le CDF, les caisses maladie effectuent certes de nombreux contrôles, mais ils ne vérifient que très rarement si les critères d'efficacité, d'opportunité et d'efficience ont été respectés (image d’illustration.)

Selon le CDF, les caisses maladie effectuent certes de nombreux contrôles, mais ils ne vérifient que très rarement si les critères d'efficacité, d'opportunité et d'efficience ont été respectés (image d’illustration.)

Carole Alkabes/20Min

Un rapport accablant, publié le 7 septembre dernier par le Contrôle fédéral des finances (CDF), conclut que 20% des traitements médicaux sont inutiles et qu’il existe un potentiel d'économies énorme dans l'assurance de base. Première épinglée dans le rapport: la Confédération, qui s'en remet aux assureurs maladie et use peu de son droit de restreindre la prise en charge des traitements, médicaments et interventions par l'assurance de base, comme le rapporte la «SonntagsZeitung». Le rapport relève aussi de grandes différences dans la gestion des prises en charge entre les cantons, qui sont davantage liées à la densité des hôpitaux qu'à la demande de services médicaux. La probabilité de subir une opération de la colonne vertébrale est ainsi vingt fois plus élevée dans le canton de Berne que dans le canton d'Obwald.

Contrôles insuffisants par les caisses

Les cantons n'examinent pratiquement jamais la nécessité des interventions et vérifient rarement la nécessité médicale des opérations. Et ils supposent à tort que le contrôle de l'efficacité, de l'opportunité et de l'efficience est effectué par les assureurs», note la «SonntagsZeitung». Selon le CDF, les caisses maladie effectuent certes de nombreux contrôles, mais ils ne vérifient que très rarement si les critères d'efficacité, d'opportunité et d'efficience ont été respectés. La plupart des contrôles se font ainsi qu'après coup et portent sur les seuls aspects administratifs, tel le libellé correct de la facture.

L'association des assureurs maladie curafutura (CSS, Helsana, Sanitas et KPT) rejette la critique. Selon un porte-parole, «grâce au contrôle des factures, des milliards sont économisés chaque année au profit des payeurs de primes. » Il en va autrement de Verena Nold, directrice de Santésuisse qui représente toutes les autres caisses du pays, qui se félicite du rapport du CDF. Selon elle, les assureurs maladie aimeraient faire plus, mais ont les mains liées, n’ayant le droit que de contrôler l’exactitude de la facturation et l’efficience des prestations, mais pas l’efficacité et l’adéquation des traitements. Elle demande que les médecins informent les assureurs des diagnostics pour les traitements ambulatoires, comme c'est déjà le cas pour les interventions en milieu hospitalier, et également sur la nécessité d'une intervention. Par exemple, si une opération du genou ou de la hanche est nécessaire ou si la physiothérapie suffirait.

Réactions des cantons et de l’OFSP

La Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé rejette largement la critique du rapport du CDF. Un contrôle systématique n'est pas réalisable, la nécessité médicale d'un service ne pouvant être vérifiée sans l'étude de l'historique médical. Toutefois, les traitements inutiles pourraient être évités grâce à une planification hospitalière stricte.

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) pour sa part partage largement les affirmations du rapport sur les interventions inutiles, les fausses incitations et les points faibles révélés dans le rapport. Il approuve la recommandation du Contrôle financier d'identifier systématiquement certains services médicaux, soit ceux pour lesquels il existe un risque élevé que les médecins et les hôpitaux ne respectent pas les critères d'efficacité, de rapidité et d'efficience.

Par la suite, l’Office fédéral, en collaboration avec les cantons et les associations professionnelles, souhaite mieux examiner la nécessité de ces interventions et réglementer plus strictement le catalogue des prestations, rapporte la «SonntagsZeitung».

(ewe)

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