Lundi 11 décembre 2017 | Dernière mise à jour 08:24
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Factures médicales : tiers garant et tiers payant, quelle différence ?

Les prestations médicales remboursées par l’assurance maladie sont soumises à deux systèmes de facturation. Avec le tiers garant, le patient paie la facture et se fait rembourser la partie prise en charge par sa caisse maladie. Avec le tiers payant, c’est la caisse maladie qui règle la facture et demande au patient de restituer la participation aux coûts (franchise et quote-part).

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En choisissant sa caisse maladie uniquement selon le montant de la prime, la satisfaction client, la franchise et le modèle d'assurance (standard, telmed, médecin de famille ou HMO), ce peut être la douche froide financière à la prochaine visite médicale. En fonction du système appliqué – tiers garant ou tiers payant – ce sera la caisse ou le patient qui recevra la facture.

  • Tiers garant : vous recevez la facture, devez la payer, puis la soumettre à la caisse maladie. Ensuite, la caisse maladie vous rembourse une partie du montant facturé, selon la couverture d'assurance et la participation aux coûts (franchise et quote-part).
  • Tiers payant : la caisse maladie reçoit la facture et vous en recevez une copie. L'assurance vérifie la facture, règle le montant en totalité, puis vous envoie un décompte de prestations et vous facture la participation aux coûts (franchise et quote-part) ainsi que les prestations non couvertes. C'est le système prévu par défaut dans la loi, pour les soins stationnaires à l’hôpital. Souvent, le patient ne reçoit aucune copie de la facture. Il n'est donc pas en mesure de signaler à sa caisse maladie les éventuelles prestations facturées qui n’auraient pas été effectivement fournies. La caisse maladie peut uniquement vérifier que les prestations énumérées sur la facture sont couvertes ou non.

Les médecins, pharmacies et autres fournisseurs de prestations ambulatoires peuvent facturer selon le système du tiers garant ou du tiers payant. Tout dépend de ce qui est convenu entre les caisses maladie et les prestataires dans le canton en question. Le conseil de comparis.ch : avant de souscrire une assurance maladie, renseignez-vous pour savoir quel système de facturation est appliqué par la caisse maladie dans quel cas.